Düşük testosteron seviyesine sahip hastalar doktorlarına çok geniş bir şikayet yelpazesi içinden başvurular ve hastaların tanıları, başvurdukları şikayetlerinin testosteron eksikliğine özel olmaması nedeniyle, sıklıkla gecikir. Bunun yanında sağlık personelinin de testosteron eksikliği ile bağlantısı bilimsel olarak ispatlanmış şeker hastalığı (Diabetes Mellitus (DM)), metabolik sendrom veya kardiyovasküler hastalıklarda bile bu konuya gerekli önemi göstermiyor olmaları testosteron eksikliğinin tanısında eksikliğe neden olmaktadır. Unutulmamalıdır ki bu hastalar normal testosteron seviyesine sahip hastalardan daha yüksek ölüm oranlarına sahiptirler.

Doktorlar genel olarak hastaların testosteron eksikliği açısından taranması gerektiği konusunda birleşirler fakat eksikliğin sayısal olarak hangi seviyede başladığına ve daha önemlisi hangi seviyenin altında testosteron tedavisi başlanması gerektiğine dair ortak bir görüş oluşmamıştır. International Society for the Study of the Aging Male (ISSAM) ve International Society of Andrology yayınladıkları rehberlerde aşağıdaki sınırların klinik uygulamada uygun olacağını belirtmişlerdir:

·         Serum Total Testosteron seviyesi (TT) < 8 nmol/L (2,31 ng/ml) ve serbest testosteron (FT) seviyesi <180 pmol/L (52pg/ml) ise hastanın testosteron tedavisine gereksinimi vardır.

·         TT seviyes >12 nmol/l  (3,46 ng/ml) veya FT seviyesi >250 pmol/L (72 pg/ml) olanlarda tedavi gereksinimi yoktur.

·         TT seviyesi 8-12 nmol/L (2,31-3,46 ng/ml) ve semptomatik hastalarda testosteron tedavisi denenmeli ve hastanın verdiği cevaba göre tedavisinin devamı planlanmalıdır.

Tedaviye alınmış testosteron eksikliği olan hastalarda tedavi sonucunda sadece testosteron seviyeleri yükselmekle kalmaz aynı zamanda eşlik eden DM veya metabolik hastalık gibi bağlantılı hastalıklarda da iyileşme gözlemlenir.

Testosteron eksikliği ne sıklıkla görülür?

Temel alınacak testosteron değerlerinin belirsiz olması nedeniyle testosteron eksikiğinin ne sıklıkta olduğuna dair çalışmalar birbiri ile karşılaştırılabilir sonuçlar vermemektedir. Şu ana kadar yapılmış en büyük ve en güvenilir çalışma olan Massachusetts Male Aging Study (MMAS) bize 40 yaş üzeri erkeklerde erkeklik hormonu olan testosteronun tedavi gerektirecek kadar düşük olma oranının %6 civarında olduğunu göstermektedir. 

Testosteron düşüklüğü ile bağlantılı olduğu düşünülen Tip 2 Diyabet (Şeker hastalığı), metabolik sendrom, kardiyovasküler (kalp) hastalığı ve sertleşme bozuklukları gibi durumlarda ise doğal olarak testosteron eksikliği daha sık olarak görülmektedir.

Testosteron eksikliğinin belirtileri nelerdir?

Ne yazık ki sadece testosteron eksikliğine özgü belirtiler yoktur. Testosteron eksikliğinde oluşan sıkıntıların hemen hemen hepsi başka hastalıklarda da ortaya çıkabilecek belirtiler içerir. Testosteron yerine koyma tedavisi herhangi bir nedenle ani olarak kesilen hastalarda gördüğümüz üzere, testosteron seviyesinin düşmesinin ilk belirtileri cinsel isteğin kaybolması ve genel enerjide azalmadır.  Aşağıdaki tabloda testosteron eksikliğinde görülen belirtilerin belli başlıları sunulmuştur.

Tablo 1: Testosteron eksİklİğİnİn belİrtİlerİ

Testosteron eksikliğinin spesifik septomları	Testosteron eksikliğinin daha az spesifik semptomları	Yüksek sıklıkla düşük testosteron seviyeleri ile beraber olan durumlar
·         Azalmış cinsel istek ve cinsel aktivite sıklığı ·         Azalmış sıklıkta kendiliğinden gelişen penis ereksiyonları ·         Memelerde büyüme veya ağrı ·         Pubik kıllanmada ve traş sılığında azalma ·         Testis boyutlarında azalma ·         Kemik yoğunluğunda azalma, boy kısalması ve kolay gelişen kemik kırıkları ·         Azalmış kas kitlesi ve gücü ·         Sıcak basmaları ve terleme atakları	·         Azalmış enerj, motivasyon, sorumluluk alma isteği ve özgüven ·         Depresyon ve sinirlilik ·         Azalmış konsantrasyon ve hafıza ·         Uyku bozuklukları ·         Anemi (Kansızlık) ·         Özellikle göbek çevresinde olan yağlanma artışı ·         Azalmış fiziksel veya iş performansı	·         Tip 2 Diyabet (Şeker hastalığı) ·         Metabolik sendrom ·         Ciddi akciğer hastalığı (KOAH) ·         Böbrek yetmezliği ve diyaliz ·         Osteoporoz ·         HIV’ye bağlı kilo kaybı (AIDS) ·         Özgeçmişte kısırlık olması ·         Kortizon, Ketokanazol veya opioid tipi ağrı kesicilerle tedavi

 

Testosteron yerine koyma tedavisini faydaları nelerdir?

Testosteron tedavisinin faydalarına işaret eden çok sayıda yayın İngilizce literatürde mevcuttur. Tedavi gören hastalar testosteron yerine koymasından fiziksel ve bilişsel olarak büyük fayda görmektedirler. Takip eden tabloda testosteron tedavisinin faydaları özetlenmiştir.

 

Tablo 2: Testosteron tedavİsİnden beklenebİlecek kazançlar

Bilişsel kapasite, duygu durum ve genel iyilik halinin düzelmesi	Özellikle Uzaysal algılama, uzaysal, iş  ve kelime hafızalarında belirgin iyileşme
Vücut yapısının düzelmesi	Kas kitlesi yaklaşık olarak 1,6 kg artarken yağ kitlesinin yaklaşık olarak  1,6 kg azalmakta olduğu gösterilmiştir
Şeker Hastalığı (Diyabet) (Diabetes Mellitus Tip 2)	Testosteron yerine koyma tedavisi şeker hastalarında şeker kontrolünde, kiloda ve insülin duyarlılığında belirgin iyileşme sağlamaktadır
Koroner Arter Hastalığı (Kalp Hastalığı)	Hastalarda kalp damarlarında genişleme sağlayarak kısa dönemde iskemik sıkıntıları azaltmaktadır
Kemik erimesinde iyileşme	Bel omurları üzerinde kemik yoğunluğu testosteron tedavisi ile belirgin artmaktadır
Cinsel Fonksiyon	Testosteron yerine koyma tedavisi cinsel fonksiyonun tüm yönlerinde düzelme sağlar. Çalışmalar, tedavi sonucunda seksüel motivasyon, cinsel içerikli düşünceler, erektil kapasite ve cinsel ilişi sayısında belirgin artış olduğunu göstermiştir. Bunun yanında testosteron yerine koyma tedavisinin sertleşme bozukluğu için kullanılan PDE5 inhibitörü grubu ilaçların (Viagra, Levitra ve Cialis) etkinliğini de artttırdığı gösterilmiştir
Sistemik Hastalıklarda Genel Sağlık durumunun desteklenmesi	Çalışmalarda HIV(+) hastalarda ve kronik akcğer hastalığı olan hastalarda testosteron yerine koyma tedavisinin hastanın genel sağlığına katkıda bulunduğu gösterilmiştir. Bunun yanında yanık, kanser ve romatoid artritli hastalarda da testosteron yerine koyma tedavisinin yararlı olduğu gösterilmiştir fakat bu hastalıklarda sağlanan faydanın daha büyük ölçekli çalışmalarla desteklenmesi gerekir.

 

Testosteron eksikliği olduğundan şüphelenilen kişilerin değerlendirilmesi nasıl yapılmakta?

Daha önceki paragrafta bahsedilen belirtileri gösteren (Konsantrasyon eksikliği, zihinsel ve/veya fiziksel kuvvette kayıp, vb.) veya testosteron düşüklüğü ile sıkı bağlantılı hastalığa sahip kişilerin testosteron eksikliği açısından değerlendirilmesi gerekir. Bu değerlendirme iki ayaklıdır:

1.       İlk ayakta hastadan belirtilerin objektif değerlendirilmesine izin veren ve aynı zamanda hastanın tedavi altında gelişiminin de takip edilmesine olanak tanıyan sorgulama formlarını doldurması istenir. Bu formlardan başlıcaları ADAM anketi ve Aging Male Symptoms (AMS) skalasıdır.

2.       İkinci ayakta ise hastanın kan testosteron seviyesinin ölçülmesi gelir. Ölçüm için kan örneğinin alınması tercihen saat 11:00 önce yapılmalıdır.  İlk ölçümde sadece total testosteron seviyesine bakılır fakat bu ilk bakılan testosteron seviyesi tedavi düzenlenmesi açısından yeterli kesinlik sağlamıyorsa ölçüm tekrarlanır fakat bu ölçümde serbest testosteron düzeyinin ve testosteron eksikliğin nedeninin de tespit edilmesini sağlayacak şekilde ek test değerleri de (FSH, LH, Prolaktin, SHBG) istenir. 

Ancak bu iki ayaklı değerlendirme ile hastaların gerçek anlamda değerlendirilmeleri yapılabilir.

Testosteron seviyesi bir ölçümde düşük çıkmış herkes testosteron yerine koyma tedavisi almalı mıdır?

Bu sorunun cevabı kesin olarak hayır. Testosteron tedavisi adaylarının temel değerlendirilmesinde mutlaka iki testosteron ölçümünün olması gerekir.  Bunun yanında kan testosteron seviyesinin düşüklüğüne mutlaka testosteron eksikliği belirtilerinden bazılarının da eşlik etmesi gerekir.

Testosteron tedavisi alması sakıncalı olan bazı hasta grupları da vardır ve bu hasta gruplarında testosteron tedavisi başlanılması hastanın sağlığı açısından zararlı olabileceğinden hastaların sıkıntılarının başka yollarla giderilmesine çalışılmaktadır. Testosteron kullanması sakıncalı olan hastaların başında yüksek PSA’ya sahip olan, dolayısıyla yüksek prostat kanseri şüphesi olan hastalar gelir. Bu hastalar prostat kanseri olmadıkları kesin olarak tespit edilinceye veya prostat kanseri açısından nihayi tedaviyi görünceye kadar testosteron tedavisi kullanmamalıdır. Bunun yanında meme kanseri geçirmiş, idrar yapmada ciddi güçlüğü olan, kan kırmızı küre sayısı çok yüksek olan veya kontrolsüz konjestif kalp yetmezliği olan hastaların da testosteron tedavisi kullanmamaları gerekir. Obstrüktif sleep apne sendromu olan hastalarda ise tedavi kullanılırken dikkatli olunması gerekir.

Testosteron yerine koyma tedavisi için seçeneklerim nelerdir?

Dünyada insan kullanımı için uygun olan testosteron içeren preparatlar tablo 3’te özetlenmiştir.

 

Tablo 3: İçİnde testosteron İçeren preparatlar

 

Bunlardan Fluoxymesterolone ve methytestosterone dışındakiler güvenle kullanılmaktadır. Ağız yolu ile kullanılan preparatlar daha etkinliklerini göstermeden yıkıma uğradıkları ve çok sık kullanım gerektirdikleri için tercih edilmezler.

Ülkemizde en sık olarak tercih edilen formlar iğne (mikst testosteron esterler içeren SUSTANON® ve testosterone undecanoat içeren NEBİDO®) ve cilt üzerine uygulanan testosteron içeren jellerdir (TESTOGEL®). Biz klinik uygulamamızda kısa süreli etki istediğimizde (veya hastamız iğneden korkuyorsa) sık uygulama gerekliliğini göze alarak  her gün kullanılması gereken TESTOGEL® jel, uzun süreli etki istediğimizde ise enjeksiyon alanında oluşabilecek ağrı şikayetini göze alarak  3 ayda bir kullanılacak olan NEBİDO® enjeksiyonlarını kullanmaktayız. SUSTANON® kullanımında stabil bir kan testosteron düzeyi sağlanamamaktadır. Testosteron düzeyinde oluşan bu iniş ve çıkışlar kişinin ruh halinde de rahatsız edici iniş çıkışlara neden olduğundan maddi durumu kötü hastalar dışında SUSTANON® kullanmamaktayız.

Doktorum bana testosteron testinden bahsetti. Açıkçası ne demek istediğini anlamadım!

Hastanın testosteron seviyesi mutlak tedavi gerektiren seviyelerin üstünde olmasına rağmen testosteron eksiklğine bağlı olması muhtemel sıkıntılar çekiyor olabilir. Doktoru kesin başlama endikasyonları olamamasına rağmen 3 aylık kısa bir süre için hastasına testosteron içeren kısa/orta etkili preparatlardan birini başlar. Eğer bu üç aylık süre içinde hastanın belirtilerinde bir düzelme gerçekleşirse tedaviye devam edilir fakat eğer hasta tedaviden herhangi bir fayda görmediyse o zaman tedavi kesilerek bu sıkıntılara neden olabilecek başka faktörler aranır.

Testosteron tedavisine başladıktan sonra tekrar doktorumu görmem gerekir mi?

Testosteron tedavisi başlanıldıktan sonra mutlaka düzenli aralıklarla semptomların ve kan testosterone düzeyinin takibi yapılmalıdır. Tedavi süresince testosteronun temel hedef organları olan prostat, kan yapıcı sistem, kan yağları ve genel tutum ve davranışlardaki değişimlerin de takip edilmesi gerekir. Bunun için ilk ay kan sayımı kontrolü, bir yıl süre ile her üç ayda bir kan sayımı, PSA ve parmakla rektal muayene ile prostat kontrolü ve karaciğer fonksiyonlarının değerlendirmesini gerektirir. İlk yılın sonunda yıllık olarak bu kontrollerin tekrarlanması yeterlidir. Ayrıca her yıl kan lipid profilinin kontrolü önerilmektedir. (Tablo 4)

Tablo 4: Testosteron yerine koyma tedavisi almakta olan hastalar İÇİN TAKİP ŞEMASI

	GİRİŞ	1	3	6	9	12	YILLIK
Semptomların tedaviye cevabı	–	–	+	+	+	+	+
KC fonk. testleri	+	–	+	+	+	+	+
Lipit profili ve kardiyoloji	+	–	–	–	–	–	+
Prostat kontrolü (PSA ve PRM)	+	–	+	+	+	+	+
Hematoloji	+	+	+	+	+	+	+